Органические нарушения голоса

Кровоизлияния в мышцах гортани

Органические поражения одной какой-либо из мышц гортани наиболее часто встречаются при кровоизлияниях в нее во время форсированной фонации. Выпадение функции групп мышц (чаще парных) обычно является следствием перенесенных острых воспалительных процессов слизистой оболочки гортани, в которые был вовлечен и мышечный аппарат. При органических нарушениях голоса чаще поражаются констрикторы гортани. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Больные жалуются на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра, охриплость, иногда полное отсутствие голоса.


Ларингоскопическая картина зависит от того, функция каких мышц выпадает. При наиболее часто встречающемся нарушении функции внутренних голосовых мышц при фонации обнаруживается овальная щель.

При параличе поперечной межчерпаловидной мышцы при фонации остается треугольная щель в задних отделах истинных голосовых складок.

Паралич боковых перстне-черпаловидных мышц характеризуется наличием ромбовидной голосовой щели во время фонации. При поражении нескольких групп мышц ларингоскопическая картина представляет комбинацию из приведенных. При кровоизлиянии кроме выпадения функции мышцы видны синюшно-багровая окраска и утолщение.

Опасность для жизни больного представляет двусторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы, которая является единственным расширителем гортани, обеспечивающим акт дыхания. При одностороннем её поражении голосовая функция практически не нарушена, дыхание затруднено только при физической нагрузке. При ларингоскопии обнаруживается срединное стояние одной голосовой складки, которая при фонации имеет тенденцию к движению за срединную линию, что указывает на сохранность функции мышц суживателей.

При двустороннем поражении обе голосовые складки принимают срединное положение. Между ними имеется только узкая щель во время акта дыхания. Вдох, особенно форсированный, резко затруднен. Сохранность голосовой функции свидетельствует об изолированном поражении расширителя.

Физиотерапия кровоизлияний в голосовую мышцу зависит от этиологического фактора. Наиболее часто они возникают при форсировании голоса, особенно на высоких нотах, при повышенной ломкости сосудов в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями (грипп) и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. В последнем случае кровоизлияние наиболее часто возникает не во время фонации, а ночью и бывает весьма обширным.

Кровоизлияния в голосовую складку

При кровоизлиянии в голосовую складку, связанном с форсированной фонацией, необходимо немедленно наложить пузырь со льдом на область гортани на 15—20 мин с перерывом 5—10 мин на протяжении 2 ч. Одновременно проводится ингаляция тромбином (100—250 ЕД) в течение 2—3 мин, затем сосудосуживающим коктейлем с целью предотвращения развития реактивного отека. На 2-е сутки (при небольших кровоизлияниях) можно приступить к тепловым процедурам: облучение рефлектором Минина (15— 20 мин, 3—4 раза в день в течение 7—8 дней), затем парафиновые аппликации на область гортани кюветным методом (20—40 мин). Одновременно назначают ингаляции протеолитических ферментов и гидрокортизона с целью предотвращения организации гематомы. На более поздних стадиях показан электрофорез ионов йода на область гортани (15—20 мин, в течение 15—20 дней) или грязевые аппликации (через день, 12 процедур). В этот период эффективны ингаляции веществ, стимулирующих тканевую трофику.

В частности, положительный эффект оказывает использование масляных растворов, вытяжек из лечебных грязей.

При обширном кровоизлиянии в голосовую складку после перенесенного гриппа или в связи с гипертонической болезнью физиотерапия назначается при согласовании с терапевтом.

Обязательным условием в период терапии кровоизлияний является голосовой покой, прекращение курения и употребления алкоголя.

Нарушения голоса после ларингита

Физиотерапия нарушений голосообразования после перенесенных острых ларингитов зависит от давности процесса. При относительно раннем обращении к врачу (3—5 нед) назначается электрофорез кальция на область гортани (12—15 процедур, длительность — 15—20 мин ежедневно). В этот же день проводится вибрационный массаж гортани с преимущественными точками фиксации вибратора в области щитовидного хряща. Одновременно назначается ингаляционная терапия, выбор лекарственного вещества для которой осуществляется в зависимости от состояния слизистой оболочки. Следует отметить, что форсирование голоса при недостаточности функции констрикторов зачастую ведет к компенсаторному расширению сосудов и изменению деятельности железистых образований слизистой оболочки в виде гипо- или гиперсекреции. Эти явления достаточно быстро ликвидируются при соблюдении голосового покоя. Поэтому сосудосуживающие и противовоспалительные вещества не назначаются.

На протяжении первых 4—5 процедур рекомендуются теплые ингаляции щелочных минеральных вод (крупнодисперсный аэрозоль), после чего следует перейти на ингаляцию масел, содержащих (или с добавлением) ретинола и токоферола ацетат.

При неэффективности указанного курса лечения назначается электростимуляция мышц гортани, преимущественно наружными методиками.

При односторонней стимуляции один электрод площадью 8 см2 (катод) располагается на боковой поверхности щитовидного хряща впереди грудино-ключично-сосковой мышцы, второй — площадью 150 см2 в области шейного отдела позвоночника. При двусторонней стимуляции активный электрод (катод) раздвоен и помещается с двух сторон. Стимуляция проводится синусоидальными модулированными токами (частота модуляций 100 Гц, глубина — 75%, 2-й род работы, сила тока — до появления у пациента отчетливой вибрации под катодом; продолжительность процедуры — до 10 мин, на курс лечения — 10—12, ежедневно). Стимуляция диадинамическими токами производится при работе аппарата в ритме синкопы (продолжительность процедуры — 5—7 мин, на курс — до 10).

Ингаляционная терапия назначается как и при терапии лекарственным электрофорезом.

При большой давности заболевания электростимуляцию проводят в сочетании с тепло-грязелечением, чередуя эти методы через день, или же курс грязелечения предшествует электростимуляции.

Методика стимуляции выпрямленными синусоидальными модулированными токами при частоте модуляций 10—12 Гц, глубине 75% (продолжительность процедуры — до 15 мин, на курс лечения — 10—15, ежедневно или через день). Указанный режим работы может быть заменен экспоненциальными токами с длительностью импульса 60 мс, частота сокращений в 1 мин — 16—30 (длительность посылок-пауз — 1—2 с).

В тяжелых случаях стимуляцию диадинамическими токами проводить не следует, так как последняя является неадекватной для поражений двигательного аппарата с явлениями перерождения.

Двусторонний паралич гортани

Лечение проводится только в условиях стационара. Из комплекса физиотерапевтических мероприятий исключаются тепловые процедуры. С особой осторожностью следует подходить к электростимуляции. Избранный режим (частота, форма и длительность импульсов) может оказаться неадекватным для пораженного расширителя, что приведет к снижению его остаточного тонуса и затруднит дыхание. Может возникнуть необходимость срочной трахеотомии.

Если трахеотомия произведена, физиотерапия не отличается от таковой, назначаемой при поражении констрикторов (кроме ортофонии). Во избежание ожогов при использовании постоянных токов трахеотомическая трубка должна быть пластмассовой.

Нарушения функции голоса, связанные с поражением двигательных нервов гортани, могут быть инфекционно-токсического или травматического генеза.

При неподвижности одной половины гортани, которая развилась постепенно, до назначения физиотерапии, следует исключить новообразования гортани, патологию средостения (расширение дуги аорты, лимфоузлы, карманы пищевода) и верхушек легких.

При инфекционно-токсических поражениях гортани в первые дни заболевания проводится активная дегидратационная и противовоспалительная медикаментозная терапия.

На первом этапе (3—4 дня) рекомендуется преимущественно легкое тепло на область поверхности шеи в виде облучения световыми лучами. С целью дегидратации тканей, улучшения кровообращения и поддержания трофики деиннервированных мышц на 4—6-й день заболевания может быть назначен один из следующих методов.

Индуктотерапия магнитным полем УВЧ от аппарата УВЧ-30. Индуктор устанавливается непосредственно у нижнебоковой поверхности шеи, между кожей и индуктором укладывают прокладку из 4—6 слоев марли. Продолжительность процедуры — 7—12 мин, количество процедур — по показаниям.

Электрическое поле сверхвысокой частоты сантиметрового или дециметрового диапазонов. Излучатели устанавливаются контактно на область возвратного нерва. Доза — атермическая, продолжительность — 5 мин, количество процедур на курс лечения — по показаниям.

Применение электрических и магнитных полей высокой и сверхвысокой частоты противопоказано после трахеотомии (до надежного гемостаза). Трахеотомическая трубка должна быть пластмассовой.

При одностороннем поражении возможно назначение озокеритовых компрессов, которые накладывают на всю передне-боковую поверхность шеи — от дуги нижней челюсти до яремной вырезки. Температура первого компресса 45°С, поверх него накладывают второй компресс температурой 55°С. Продолжительность процедуры — до 1 ч.

В легких случаях при использовании указанных средств и рационально проводимой медикаментозной терапии признаки улучшения функции двигательного аппарата гортани отмечаются на 7—10-й день.

Вопрос о необходимости, сроках, методиках и режимах электростимуляции решается индивидуально для каждого пациента.

Принципиальным отличием режима электростимуляции при поражениях двигательного нерва является достаточная длительность импульса — до 300 мс, их малая частота — 0,5—2 Гц, преимущественно экспоненциальная форма импульса и малая продолжительность процедуры (2—5 мин).

В тяжелых случаях, особенно при высоком поражении нерва, проводится внутриглоточная стимуляция по Л. Е. Пелех и М. И. Семеновой.

Больной находится в положении лежа. Пассивный электрод укладывают в межлопаточной области. Язык придерживают неметаллическим шпателем. Активный электрод устанавливают на заднюю стенку глотки в области, соответствующей валику Пассаванта. Режим стимуляции преимущественно следующий: длительность импульса — 300 м/с, частота — 1 Гц, продолжительность процедуры — 1—5 мин, форма импульса и длительность процедуры могут увеличиваться. В любом случае стимуляция проводится импульсами, вызывающими наиболее активное сокращение мышц и прекращается при ослаблении сокращений (усталости).

Перед электростимуляцией пациенту необходимо ввести раствор АТФ внутримышечно.

Внутригортанная стимуляция требует соответствующего навыка и проводится под контролем ларингоскопа. В этом случае возможна стимуляция отдельных групп мышц.

Наружные методики стимуляции менее эффективны. Частота не должна превышать 10—20 Гц.

В качестве дополнительных могут быть рекомендованы электрофорез дибазола, прозерина, галантамина, салицилатов. Эти методы проводятся в восстановительный период.

Травматические повреждения нервов гортани

Травматические невриты двигательных нервов гортани, кроме непосредственно открытой или закрытой травмы шеи наиболее часто обусловлены хирургическими вмешательствами на щитовидной железе. При односторонней перерезке возвратного нерва возникает полное выпадение функции одной половины гортани, при двусторонней — обеих ее половин. Согласно закону Розенбаха — Симона, при повреждении ствола возвратного нерва голосовая складка устанавливается в срединном положении, а затем принимает среднее, промежуточное, положение — «трупное». В первом периоде при двустороннем повреждении нервов наступают явления удушья, опасные для жизни больного. В ряде случаев приходится производить срочную трахеотомию.

Травмы нервов могут быть следующего характера: полная перерезка ствола возвратного нерва. В этом случае нарушения голосовой и дыхательной функций наступают непосредственно на операционном столе. Прогноз физиотерапии в отношении восстановления подвижности соответствующей половины гортани неблагоприятен, однако возможно улучшение голосовой функции за счет увеличения подвижности ее здоровой половины.

Нарушение функции возвратного нерва может быть обусловлено растяжением при вывихивании железы в рану (дистантное растяжение). Прогноз в этом случае более благоприятный.

Нарушение функции голосообразования может наступить на 2—4-е сутки после оперативного вмешательства в связи с реактивно-воспалительными явлениями в области раны. Прогноз благоприятен у большинства больных.

Нарушение функции голосообразования спустя 3—4 нед после операции свидетельствует о сдавлении нерва рубцовой тканью. Прогноз зависит от массивности спаек.

Все методы физиотерапии параличей гортани, развившихся в любое время, начиная от раннего послеоперационного периода до поздних осложнений, проводятся только при совместном участии отоларинголога и эндокринолога, так как выбор метода физиотерапии диктуется не только местными изменениями, но и характером заболевания щитовидной железы. Если нарушение функции нервного аппарата гортани произошло во время операции, необходим контакт отоларинголога непосредственно с хирургом, производившим операцию. Следует выяснить, какая манипуляция вызвала нарушение функции: перерезка, растяжение, сдавление лигатурой или размозжение кровоостанавливающим зажимом.

При полной перерезке возвратного нерва или его размозжении в ранний послеоперационный период назначается дыхательная гимнастика; при надежном гемостазе — легкие тепловые процедуры. В последующем приступают к ортофоническим упражнениям и электростимуляции преимущественно здоровой половины гортани.

При «дистантных» растяжениях нерва на 3—4-й день после операции можно назначить электромагнитное поле дециметрового диапазона на область шеи интенсивностью 12 мВт/см2 на протяжении 10 дней или переменного магнитного поля низкой частоты напряженностью до 200 Э, продолжительностью процедуры 12—15 мин. В последующем переходят на электростимуляцию пораженного нерва и к ортофоническим упражнениям.

В качестве дополнительных физиотерапевтических мероприятий можно рекомендовать введение ионов кальция или йода (по показаниям) в воротниковую область по Щербаку, аэроионотерапию, общие минеральные ванны (если позволяет общее состояние больного), преимущественно радоновые в умеренных дозировках — 40—80 нКи/л.

Профилактика поздних послеоперационных осложнений заключается в надежно произведенном гемостазе на операционном столе, своевременно назначаемой дегидратационной и антибактериальной терапии с целью снижения интенсивности реактивных явлений в области раны.

В первые 2—4 дня после операции рекомендуется дыхательная гимнастика, которая проводится с ограничением подвижности головы. С целью предупреждения кашлевых толчков, которые могут привести к послеоперационному кровотечению и образованию гематомы, проводится ингалирование 0,25% раствором новокаина для снижения кашлевого рефлекса, протеолитических ферментов для разжижения мокроты и раствора эуфиллина для снятия бронхоспазма.

На 4—5-й день послеоперационного периода может быть назначено постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты (напряженность — до 200 Э, продолжительность процедуры — 10 мин, на курс лечения — по показаниям).

Однако часто назначать электрическое поле УВЧ нежелательно, поскольку выраженная интенсификация роста соединительнотканных элементов (грануляций) в последствии может способствовать сдавлению нервов соединительнотканными спайками.

Развитие двигательных нарушений в поздний послеоперационный период прежде всего свидетельствует о сдавлении нерва соединительнотканными спайками. Поэтому средства и методы физиотерапии должны быть направлены на деструкцию спаек (I этап), а затем на стимуляцию функции нервно-мышечного аппарата гортани (II этап).

Назначаются следующие методы физиотерапии: грязевые (преимущественно) или озокеритовые аппликации на область шеи. Лечебная грязь может быть наложена в виде массивного «ошейника», захватывая всю область от нижней челюсти до ключиц. Толщина слоя грязи — до 2 см, температура ее до 42°С, процедуры проводят через день, на курс лечения — 10—12 процедур. Озокеритовые компрессы накладывают на переднебоковой отдел шеи. Температура первого компресса 45°С, второго — 55°С, продолжительность — 1 ч. Одновременно внутримышечно вводят препараты протеолитических ферментов, лидазу, биостимуляторы (ФиБС, экстракт алоэ или стекловидное тело).

В день, свободный от грязелечения, проводится ультрафонофорез аминозиновой пасты или гидрокортизона в область рубца. Методика лабильная, режим непрерывный, частота — 2300 кГц, продолжительность процедуры — 5—7 мин, на курс лечения — 10 воздействий.

На первом этапе лечения может быть применен лекарственный электрофорез протеолитических ферментов, лидазы или йода.

При размягчении или увеличении подвижности рубца приступают к электростимуляции, режим которой зависит от степени повреждения нервномышечного аппарата. Лечебная гимнастика и ортофоническая терапия обязательны.



 

Отправить комментарий

Содержание этого поля необходимо если Вы хотите подписаться на комментарии; является приватным, не предназначено к показу третьим лицам.
CAPTCHA
This question is for testing whether you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
To prevent automated spam submissions leave this field empty.

Реклама товаров для здоровья

Новые комментарии